Alerte Afssaps
23 octobre 2008
Rubrique Sécurité sanitaire & vigilances
Infos/recos - Médicament (MED)
MED 08 / B 25 / C02
PRINCIPALES CONSIGNES DE SECURITE AVEC LES BOUTEILLES D'OXYGENE
A la suite de l'accident survenu le 21 octobre 2008 à l'hôpital Laennec de
Creil, et sans préjuger des conclusions de l'enquête en cours, l'Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) rappelle que,
compte-tenu du risque potentiel inhérent à la technologie de l'oxygène (gaz
comburant) conditionné sous pression (200 bar), des consignes de sécurité
strictes doivent être respectées par le personnel utilisateur, qui doit être
formé à la manipulation des bouteilles de gaz et de leurs robinets associés.
Les consignes de sécurité sont rappelées en annexe.
L'Afssaps indique par ailleurs que dix signalements d'inflammation lors de
l'ouverture de bouteilles d'oxygène de différents fabricants de gaz médicinaux
lui ont été déclarés depuis 2003. Aucun de ces accidents n'avait eu, jusqu'à ce
jour, de conséquences graves pour les patients ou le personnel médical
impliqués.
Ces accidents, dont la fréquence rapportée au nombre de bouteilles en
circulation et au nombre d'utilisation de ces bouteilles est très faible, se
sont produits avec des bouteilles munies de robinets à manodétendeur intégré
(250 000 bouteilles actuellement en circulation).
Une réflexion engagée par l'Afssaps avec ses experts et les fabricants de gaz
médicinaux et de robinets à manodétendeur intégré a permis d'identifier des
causes possibles et de décider le remplacement de certains manodétendeurs
intégrés (cf. message d'alerte MED 07/B24/C02 du 30/10/2007). Il apparait que
la survenue et l'ampleur de ces phénomènes d'inflammation résultent de la
conjonction de nombreux paramètres, liés à la conception du matériel utilisé, à
ses conditions d'utilisation et à ses conditions de maintenance.
L'Afssaps rappellera aux fabricants leurs responsabilités au titre de la
réalisation rigoureuse des opérations de contrôle et de maintenance.
Consignes de sécurité :
http://afssaps.sante.fr/htm/alertes/filalert/md081004.pdf
Message d'alerte MED 07/B24/C02 :
http://afssaps.sante.fr/htm/alertes/filalert/md071007.htm
Cette information, émise par l'Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé, est également disponible à cette
adresse : http://afssaps.sante.fr/htm/alertes/al000.htm (rubrique «
Sécurité sanitaire et vigilances » / « Dernières alertes »)
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